Vitiligine



Cura Vitiligine - Terapia Bioskin









Questionario

Dati Anagrafici
Email* Conferma Email*
Nome* Cognome*
Sesso* M   F Età*
Indirizzo* Città*
CAP* Telefono
Informazioni Vitiligine
Età Comparsa Vitiligine*
Fattori Scatenanti
Situazione Attuale della Vitiligine
Comportamento della vitiligine alla vostra esposizione al sole
Percentuale di cute affetta da vitiligine (0-100%):
Fisici
Psicologici
Nessuno
Casi di Vitiligine in Famiglia Padre
Madre
Nonni
Fratelli
Cugini
Zii
Psoriasi
Alopecia Areata
Patologie Associate
Tiroide
Gastrite
Diabete
Anemia
Alopecia
Quali trattamenti avete provato fino ad oggi
Con quali risultati
Nessuno
Mediocri
Buoni
Ottimi
Indicare le zone maggiormente colpite da vitiligine*